原创彭昕医学界肿瘤频道
对于早期发现生存率更高的食管癌，什么情况下需要进行筛查呢？
食管癌的发病率和死亡率具有明显的地域差异，而我国是食管癌高发地区之一。由于庞大的人口基数和高发病率，全球约有一半食管癌患者在中国[1]。早期诊断的食管癌，手术治疗后5年生存率可达80%-90%。但是多数患者确诊时已是中晚期，存在转移，5年生存率在25%以下。因此，高危人群进行定期筛查，早期检出微小病灶是十分必要的。
食管癌患者早期没有明显的临床症状，极易被忽视。随着疾病的进展，出现进行性的吞咽困难。先是干燥食物难以咽下，继而在进食半流质食物时也出现吞咽困难，最后水和唾液都不能正常吞咽。部分患者有胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，也可表现为食管内异物感。
食管癌的病理分型主要可以分为鳞癌、腺癌，以及一些少见类型。其中88%的食管癌患者是鳞癌，12%的患者是腺癌。肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径，食管鳞状细胞癌（ESCC）可通过内镜和无创筛查方法检测到发育不良前体病变，但更推荐在高风险地区或高风险个体进行筛查[2]。
图1ESCC每十万人的年龄标准化发病率
目前，内镜下食管活检可疑样本进行组织学检查是中国ESCC筛查诊断食管癌及癌前病变的金标准，它可以对食管病灶来化验细胞学进行明确的确诊。同时，可以行超声胃镜观察病灶的深度，条件适合的情况下还可以在内镜下给予病灶切除术，该方法创伤较手术更小。此外CT检查可以了解是否存在淋巴结等部位转移等情况。然而，行早期内镜检查的人群标准仍然是我国大规模食管癌筛查的一个困难的问题。
来自中医院的研究团队（陈万青教授为第一作者，赫捷教授为通讯作者）近日于InternationalJournalofCancer（IJC）发表了一篇关于ESCC风险预测模型的文章，通过队列研究筛选出了8个与三年内发生ESCC相关的流行病学危险因素，提高了食管癌的筛查效率[3]。
图2《食管癌筛查高危人群的选择：基于中国农村多中心筛查队列的食管癌预测模型》
食管鳞状细胞癌八大危险因素：
1.年龄：随着年龄的增加，风险逐渐升高；
2.性别：男性风险更高；
3.上消化道肿瘤家族史：有家族史的人风险更高；
4.吸烟情况：吸烟人群比不吸烟人群风险更高，且风险随吸烟量升高；
5.胸骨后痛、背痛或颈痛等警示症状：有这些警示症状则风险更高；
6.食用腌制食品：高盐饮食人群风险更高；
7.食用新鲜水果：较少食用新鲜水果的人群风险更高；
8.消化性溃疡或食管炎病史：有相关疾病史者风险比无相关病史者风险高。
■大样本流行病学调查得出结论：
调查小组从江苏、安徽、山东、河南等省份食管癌发病率较高的地区，纳入了年龄在40岁至69岁的共计86,名参与者。这些参与者既往没有肿瘤病史，近3年内也没有做过内镜等侵入性检查。
采用问卷调查的形式收集信息，内容包括入组年龄、性别、社会经济水平信息、饮用水来源、吸烟、饮酒、癌症家族史、饮食习惯、临床警示症状、用药史、消化系统相关疾病史等方面。此外，所有参与者都接受了基本的身高、体重、脉率和血压等测量。信息采集定期进行随访（中位随访时间：4.66年），观察人群发生ESCC的情况。
在3年内，参与者中有人被诊断为ESCC，对他们的数据进行单因素分析发现：3年内发生ESCC的人群更倾向于男性、高龄、吸烟、过度饮酒、体重指数（BMI）18.5kg/m2、有上消化道肿瘤家族史、有警示症状、消化道相关疾病史的人群。此外，高盐饮食、高温饮食、低新鲜水果摄取的人群患ESCC的风险也更高。
随后，调查人员建立了基于评分的数学模型，结果显示在该人群中，得分在10分或11分以上时进行内镜检查更为合理。得分为10分或11分以上时，3年内出现食管鳞癌的灵敏度可达到64.43%和35.20%。同时，与该人群推行的ESCC筛查项目的人群初筛方案相比，以10分作为高危人群分层策略可以获得更高的灵敏度和更好的特异性。若将这一结果作为应用内镜筛检高危人群的推荐标准，将大幅提高内镜筛查的效率，也减少不必要的侵入性检查。
下面的表格是ESCC相关危险因素的评分表，可对3年内食管癌的发生进行一定程度的预测。
ESCC相关危险因素评分表
推荐得分为10分及以上的个体进行内镜检查。
■内镜检查知多少
1.检查前准备
检查前应禁食6小时、禁水2小时以上，若有梗阻的症状，应当适当延长禁食、禁水时间，等待胃完全排空。检查前10-20分钟，遵医嘱使用黏液去除剂和去泡剂，以清除上消化道内黏液和气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。检查前5分钟左右，使用局部麻醉或全身麻醉可提高被检者对内镜检查的耐受度。
2.内镜检查过程
一般患者呈左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。经口腔插入内窥镜后，医生会仔细观察每一厘米的食管黏膜状态，包括黏膜色泽、光滑度、蠕动和管腔的形状等。若发现病变，则会先确定病变的具体部位、病变范围和病变形态，并进行拍照记录。被检者应根据医生的要求进行屏气、吸气等动作，以配合内镜的移动和镜下观察，减少病人的痛苦。为观察清楚整个上消化道，医生会根据患者的情况，约每隔5厘米拍摄一张图片，大约共拍摄40张左右的图片。若发现病灶，则要另外对病灶进行拍摄。
3.内镜检查技术
目前除了最常用的普通白光内镜外[4]，还有色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜、自发荧光内镜等技术。色素内镜是将染料喷洒在食管黏膜表面，能更清晰地显示病灶范围，便于进行活检。但色素可能会引起被检者的不良反应，而电子染色内镜是通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，没有这一缺点。放大内镜是在普通内镜的基础上配置了一个放大系统，有利于观察组织表面显微结构和细微变化。共聚焦激光显微内镜可进一步放大组织，在无需活检的情况下区分病变和非病变区域。自发荧光内镜由于对设备的要求高，目前应用较少。
总的来说，对食管癌进行早期筛查可以有效地提高食管癌患者的生存率。但受到目前技术的限制，最好的食管癌早期筛查手段——内镜，属于有创性检查，部分人群无法耐受检查的痛苦，对检查感到恐惧，而难以进行普及性检查。针对这种情况，尽可能准确的预测危险因素，再对危险人群进行检查，成为了一种必要的手段。
研究团队在现有的危险因素的基础上，进一步筛选出高危因素，并建立模型，来判别3年内可能发生ESCC的人群。在保证了灵敏度的情况下，减少了非必要进行内镜检查的人群，也节约了医疗支出。同时也建议：在人群组织性食管癌筛查项目中，推荐对危险因素评分在10及以上的个体开展内镜筛查。
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专家对话
▍这次选用的筛查模型与之前食管癌的筛查模型有何不同？在哪些地方做出了改进？
陈万青教授：
（1）研究设计与建模资源方面：既往构建的食管癌高危人群评估模型多采用病例-对照研究设计，且建模人群多来源于单中心。本模型的研究设计为队列研究，且建模人群来源于多中心、社区人群。
（2）预测变量的选择方面：以往常用的在建模人群中基于单因素、多因素Logistic回归分析方法筛选模型候选变量相比，本研究对建模预测变量的筛选共分两个步骤：首先对国内外食管鳞癌发生相关的宏观危险因素进行综述，将其作为模型的候选变量，然后利用多因素Logistic回归分析方法从统计学层面进行筛选，有助于模型更为准确的预测食管癌发生。
（3）实用价值方面：本研究进一步提供了“定量”的风险评分系统，可以为个体提供自评工具，也为相关食管癌筛查项目提供了可用于人群高危人群风险分层的评估工具。
▍这个筛查模型可以适用于我国其他地区人群的食管癌筛查吗？为什么？
陈万青教授：
由于发表在IJC杂志上的食管癌筛查高危人群评估模型尚无外部人群验证结果，因此，目前该模型的外推行受到限制，尚不可贸然推荐在我国其他地区人群食管癌筛查中推广使用。
▍您认为我国食管鳞癌远比腺癌多的可能原因是什么？
陈万青教授：
食管鳞癌和食管腺癌的病因存在较大差异。全球范围内，食管鳞癌主要分布在以中国为代表的亚洲，腺癌主要分布在以美国为代表北美及欧洲。与食管鳞癌发病相关的行为、饮食等宏观危险因素主要包括：吸烟、饮酒、腌制蔬菜、加工肉类食品、烫热饮食习惯、新鲜水果摄入不足、口腔卫生较差低、低BMI等。而我国尤其是农村地区人群这些危险因素的暴露率较高。这可能是我国食管鳞癌远高于腺癌的主要原因之一。
▍吸烟是食管癌的高危因素，如果戒烟了对食管的影响是否可逆呢?
陈万青教授：
相关研究显示，戒烟有助于降低吸烟者食管癌的发病风险。例如：WangQL等开展的Meta分析结果显示，与现在吸烟者相比，戒烟5～9年、10～20年和＞20年者发生食管鳞癌的风险逐渐降低，合并OR分别为0.59（95%CI0.47～0.75）、0.42（95%CI0.34～0.51）和0.34（95%CI0.25～0.47）。
参考文献
[1]Abnet,C.C.,M.Arnold,andW.Q.Wei,EpidemiologyofEsophagealSquamousCellCarcinoma.Gastroenterology,.(2):p.-.
[2]Smyth,E.C.,etal.,Oesophagealcancer.NatRevDisPrimers,.3:p..
[3]Chen,W.,etal.,Selectionofhigh-riskindividualsforesophagealcancerscreening:ApredictionmodelofesophagealsquamouscellcarcinomabasedonamulticenterscreeningcohortinruralChina.IntJCancer,.
[4]国家消化内镜专业质控中心,etal.,中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(年,新乡).中华健康管理学杂志,.13(6):p.-.
[5]WANGQL，XIESH，LIWT，etal．Smokingcessationandriskofesophagealcancerbyhistologicaltype:systematicreviewandmeta-analysis．JNatlCancerInst，，（12）：djx．
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：彭昕
责任编辑：Sharon
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